Le bug d’une appli iOS vide la batterie d'une pompe à insuline : plus de 200 personnes affectées

Félix Cattafesta |

Grosse boulette pour le constructeur d'équipement médical américain Tandem Diabetes. Celui-ci commercialise des pompes à insuline reliées à une application, déclenchant régulièrement des injections dans le sang des personnes diabétiques. Or, une récente mise à jour de l’app t:connect pour iOS a fait bugger le logiciel… et mis en danger plus de 200 personnes utilisant le modèle t:slim X2. Le régulateur américain a demandé en urgence le rappel de l’application, le bug pouvant se montrer extrêmement dangereux.

Image : Tandem Diabetes.

La mise à jour a pour effet de faire planter l’app, ce qui créait pour l’occasion une nouvelle connexion Bluetooth vidant la batterie de la pompe plus rapidement que prévu. Une batterie HS peut mener à « une hyperglycémie, voire une acidocétose diabétique, qui peut être mortelle en raison d'une glycémie élevée et d'un manque d'insuline », a déclaré la FDA dans son rapport.

En date du 15 avril, un total de 224 personnes auraient été affectées. La mise à jour est restée en ligne du 12 février au 13 mars, et la FDA indique avoir rappelé plus de 80 000 produits. Les clients concernés ont reçu un courrier leur incitant à urgemment mettre à jour leur app. Il y est conseillé de bien surveiller d’éventuelles notifications liées à la charge, mais aussi de toujours recharger le produit avant la nuit.


avatar Oliviou | 

Comme le dit le personnage de Simon Pegg dans le dernier Mission Impossible, quand on lui apprend une IA est devenue consciente et veut tuer l’humanité :
Ça allait bien finir par arriver.

avatar CyanInfluentialCrane | 

@Oliviou

Ça n’a aucun rapport…

avatar raoolito | 

il a oublié de parler des actionnaires en fait, ca rend les trucs encore moins clairs :D

avatar cecile_aelita | 

@raoolito

Et un petit coup de SIRI, Facebook et des actionnaires ! Et le dernier à la mode : « les 8Go de ram » 😅

avatar raoolito | 

@cecile_aelita

hahaha oui ! 🙌🏽

avatar CyanInfluentialCrane | 

@cecile_aelita

Plus bas on a la carte « équipe de validation d’Apple » qui apparemment devait voir le bug en amont.

avatar cecile_aelita | 

@CyanInfluentialCrane

Ça reste des synonymes de « Apple c’est pourri, mais j’adore venir commenter dans un forum pour produits Apple » 😋

avatar CyanInfluentialCrane | 

@cecile_aelita

J’ai toujours du mal à comprendre… j’en vois un souvent aussi chez leurs confrères de iAddict, il crache systématiquement sa haine envers Apple. A un moment la rédaction a décidé d’agir car c’était une plaie !

avatar cecile_aelita | 

@CyanInfluentialCrane

En même temps si on enlève tout ceux qui crachent sur Apple ici… la section commentaire va être calme ^^.

avatar Sindanarie | 

@cecile_aelita

Mmm pas certain 🤔
Il va rester tous ces génialissimes scientifiques omnipotents et c’est quand même 60% d’occupation des commentaires 😏😋

avatar cecile_aelita | 

@Sindanarie

C’est souvent les mêmes 😏

avatar Arpee | 

@cecile_aelita

👍

avatar Oliviou | 

@CyanInfluentialCrane

En fait si. La seule surprise dans cette info, c’est que ce genre d’accident ne soit pas arrivé plus tôt.
Si un jour une IA devient folle, qui sera surpris ? Personne.
Il y a donc bien un rapport.

avatar Baptiste_nv18 | 

@Oliviou

Je crois qu’ici ce n’est pas l’IA qui devient folle …

avatar raoolito | 

@Baptiste_nv18

ce matin j'ai eu une friction avec ma mère car elle trouvait que les petites restaient trop devant la télé et que c'était dangereux à cause des ondes de la 4G / 5g...

Au-delà du fait qu'elle me laissait passer plus de 10 heures devant la télé chaque jour férié quand j'avais l'âge de notre fille (et que ce n'est certainement pas son cas) j'ai bien vu qu'il y avait un énorme cafouillage entre temps devant les ecrans et rayonnement électro magnétique ..

oui un mélange un peu de toutes les peurs en même temps
Bah ici on a exactement la même chose

avatar cecile_aelita | 

@raoolito

Et moi tout à l’heure j’ai foiré la cuisson de mon cake à la courgette 🫤… ça doit être de la faute de l’IA ça aussi! Ou d’Apple … ou de Tim Cook (Cook … cuisine …)

avatar raoolito | 

@cecile_aelita

mais non : c les actionnaires qui financent le constructeur de cuisine qui sont responsables !!

avatar zoubi2 | 

@cecile_aelita

"Et moi tout à l’heure j’ai foiré la cuisson de mon cake à la courgette"

Bref, la cata. Parce que un cake à la courgette, ce n'est pas rien, si ? Je suis sûr que c'est la faute du timer de Siri.

avatar cecile_aelita | 

@zoubi2

Il était un peu loupé mais bon, il a été mangé par mon chéri 😋! Alors soit il est vraiment gentil, soit je suis trop sévère avec moi lol.

avatar Sindanarie | 

@cecile_aelita

"Il était un peu loupé mais bon, il a été mangé par mon chéri 😋! Alors soit il est vraiment gentil, soit je suis trop sévère avec moi lol."

🤔 on est pas sûr qu’il n’ait pas eus un couteau sous la gorge à ce moment là 😬

avatar Korell | 

@raoolito

Alors la peur des rayonnement magnétiques et des mésusages des termes scientifiques sont de plus en plus courant malheureusement dans les journaux, les publications FB, etc…

avatar raoolito | 

@Korell

Autant les publications Facebook je ne suis pas spécialement étonné autant les journaux c'est quand même dommage

avatar zoubi2 | 

@raoolito

Préparez vos filles à ce qu'elles soient quasiment sevrées de télé quand la 6G sera partout...

avatar raoolito | 

@zoubi2

😜

avatar CyanInfluentialCrane | 

@Oliviou

Oui mais là il est pas question d’IA du tout. C’est un bug informatique tout simple… les développeurs vont juste avoir des comptes à rendre.

avatar raoolito | 

@CyanInfluentialCrane

les QA surtout 😉

avatar Spinaker | 

@Oliviou

Aucun rapport … 🤥

avatar Mageekmomo | 

Ça va leur coûter cher, les frais de santé aux US ça ne plaisante pas

avatar oomu | 

une assurance prendra sur elle
et se vengera sur les hôpitaux
et l'hôpital sur des gens avec une faible mutuelle privée.

avatar Mageekmomo | 

@oomu

Ou le fabricant va payer pour cette erreur

avatar occam | 

@oomu

E infine il Signore, sull'angelo della morte, sul macellaio che uccise il toro, che bevve l'acqua, che spense il fuoco, che bruciò il bastone, che picchiò il cane, che morse il gatto, che si mangiò il topo che al mercato mio padre comprò

avatar CharlotteV | 

@occam

Merci pour ce souvenir 😀 ça fait du bien d’entendre à nouveau ce cher Angelo

avatar Derw | 

@occam

Houpalaaa !
J’aurais jamais cru lire du Branduardi, en langue originale en plus, ici !

avatar occam | 

@Derw

@CharlotteV

Version Branduardi, ✅. Langue originale, ⭕️.

Cette comptine récursive — 1 mange 0, 2 mange 1, 3 mange 2, « ad infinitum, jusqu’à l’Ange exterminateur, qui les bouffe tous — est une généralisation de la formule du plus grand fils de la Corse, l’oomu, à qui elle répondait.
Incapable de la transcrire en
corsu, j’ai repris l’italien de Branduardi.
Qui l’a transcrite, mélodie comprise, d’une comptine dont la version originale est en
araméen et hébreu, et dont il existe des versions en ladino (espagnol séfarade, tel qu’on le parlait à Salonique) et giudeesco des éparses communautés séfarades d’Italie, de Vénétie (cas spécial) et de Corfou (ancienne possession vénitienne), où je l’ai découverte dans le sillage d’un éminent ethnomusicologue.
Elle se nomme « Ḥad Gadya »,
un cabri. D’où, en ladino, un cavretico. La première impression italophone, mais en caractères hébreux, date de 1716 à Venise, dans une « Haggadah » de Pâques. C’est là que Branduardi a puisé son inspiration. Comme toujours, on lui connaît des antécédents, dont des comptines provençales, et des parallèles en allemand médiéval, relevées par Henri Heine.

L’escalade sanglante de rétributions en chaîne a été illustrée par Eliezer « El » Lissitzky, artiste contemporain de Chagall ou Malévitch : https://commons.m.wikimedia.org/wiki/Category:Chad_Gadya_by_El_Lissitzky
Ses lithographies illustrent cette version du
cavretico, avec transcription phonétique, à comparer à celle de Branduardi : https://m.youtube.com/watch?v=fluCEV4EUcc (malheureusement, arrêt inopiné à 3:30).

Une version originaire de Tunis, recueillie à Salonique, passablement orientalisante, mais qui respecte l’ostinato crescendo puis accelerando implicite au thème : https://m.youtube.com/watch?v=P90jM4o9Cug&pp=ygUMdW4ga2F2cmV0aWtv

La meilleure pour la fin : https://m.youtube.com/watch?v=DHdVYy5B6JM&pp=ygUaaGFkIGdhZHlhIGNoYXZhIGFsYmVyc3RlaW4%3D
Chantée en araméen et hébreu (sous-titrée en anglais) par Chava Alberstein, elle comporte à la fin de la comptine « quatre questions », posées par l’interprète, que vous lirez en anglais, mais dont je rends ici ma version de la première:

Je fus chassée, je suis chasseur,
Quand finira ce cycle de terreur ?

Chava Alberstein la chanta en 1989, durant la première intifada.
À l’instar du « déserteur » de Vian, elle lui valut immédiatement une interdiction d’antenne sur les médias étatiques, ce qui contribua illico à en faire un tube majeur et une chanson phare des adversaires de la guerre. On ne saurait surestimer le
boost* monumental de popularité que confère, dans une société libre et ouverte, toute tentative de censure de la part du pouvoir.

Cette version soulève des questions de fond, laissées en exercice au lecteur.

avatar DahuLArthropode | 

Encore un exemple de la fragilisation liée à l’infiltration du numérique partout. Obsolescence rapide, fiabilité moindre: l’innovation n’est pas toujours un progrès.

avatar xavierlc | 

Cette pompe, ainsi que d'autres conçues selon le même principe, est une innovation majeure pour ceux qui en bénéficient, en particulier dans les systèmes dits à boucle semi-fermée où le logiciel de la pompe détermine le débit de perfusion selon un planning programmé, les déclarations de glucides entrées au moment des repas par le patient, un capteur de glucose, et d'autres paramètres personnalisés ainsi qu'un apprentissage progressif des réactions précédentes du patient, le tout intégré par la logique algorithmique du système .
La boucle semi-fermée apporte la connexion en bluetooth au capteur de glucose interstitiel en continu, permettant de moduler la perfusion au plus près de la physiologie, en tout cas bien mieux que tous les systèmes artificiels précédemment utilisés. C'est une bénédiction pour les patients affectés notamment d'un diabète insulino-dépendant dit instable.

Il est à noter que l'app en question est absolument optionnelle et consiste en une interface de la pompe déportée sur l'écran du téléphone, permettant de s'en servir plus discrètement et de manière plus pratique qu'en l'extrayant, ainsi que le set de perfusion auquel elle est raccordée, de l'endroit où le patient a choisi de la porter.
Aucun système n'est infaillible. Il faut se garder des réactions ou des jugements hâtifs.

avatar stedumais | 

Super ton explication bien d'accort avec toi

avatar occam | 

@xavierlc

> "Aucun système n'est infaillible."

Si aucun système n’est infaillible dans l’absolu, il existe de longue date un savoir-faire et un mindset technologique qui s’efforce d’incorporer des mécanismes de recours fail-safe à tous les étages essentiels.

Presque toutes les analyses de défaillances que je connais identifient non pas des raisons mécaniquement « systémiques », donc fatidiques, mais l’erreur d’un groupe ou d’une personne qui a pensé pouvoir se dispenser de tenir compte de la loi de Murphy : si une action peut entraîner des conséquences désastreuses, elle le fera inévitablement, si l’on n’installe pas de garde-fous insurmontables.

avatar xavierlc | 

Or, les conséquences ont peu de chance dans ce cas d'atteindre le désastre. C'est un aléa, regrettable, mais il y en a d'autres et comme indiqué par ailleurs, la formation à l'usage d'une pompe à insuline comprend toujours la procédure de recours à un traitement substitutif.
Les séquences intempestives de déconnexion/reconnexion en bluetooth vident certainement la batterie du dispositif plus rapidement qu'attendu. La pompe émet toutefois des alarmes sonores, vibre et affiche des alertes visuelles plus urgentes à mesure que son autonomie diminue et passe sous les seuils critiques successifs. C'est similaire à ce qui se produit à mesure que le réservoir d'insuline se vide.

avatar fredseg | 

@xavierlc

Aucun système n’est infaillible, mais il y a quand même des concepts, méthodes et outils de prévention qui permettent d’éviter les défaillances des systèmes critiques.

avatar zoubi2 | 

@xavierlc

+++

Ceci dit, ce n'est pas le problème ici. Oui, ces pompes sont une bénédiction. Ce qui l'est moins, c'est l'évident laxisme dans les tests d'une appli aussi sensible.

avatar DahuLArthropode | 

@xavierlc

"Aucun système n'est infaillible. Il faut se garder des réactions ou des jugements hâtifs."

Je n’ai pas fait de jugement hâtif: l’article parle de deux cents personnes blessées à cause d’une application dont vous dites, de surcroît, qu’elle est facultative. On peut donc être mis en danger par du soft non essentiel. CQFD.
Sinon, je ne porte pas de jugement sur ce produit dont j’ignore tout et qui joue un rôle essentiel dans la santé de ses utilisateurs. Je regrette qu’il soit fragilisé par un élément « absolument optionnel ».

avatar Hasgarn | 

@DahuLArthropode

On peut aussi être en meilleure santé grâce à des softs facultatifs.
Mon fils en bénéficie plus que largement ici, en France, grâce à Medtronic.

Faut pas oublier autre chose : les gens aiment être discrets. Tout le monde ne sort pas sa pompe pour vérifier sa glycémie ni s’envoyer un bolus. Une app permet de rester discret sur sa condition. La pression sociale, celle des autres ou celle qu’on s’inflige existe. Et ça, ça se respecte.

La blessure est une hyperglycémie avec acétonémie élevée. Elle est provoquée par un manque d’insuline sur le temps long. Il existe un chapelet de symptôme qui indique qu’on est en hyper : soif intense, besoin d’uriner en conséquence et des symptômes variés qui sont spécifiques à chaque diabétique (fatigue ou excitation, vomissement etc.).

D’où je m’interroge : les diabétiques devaient bien se rendre compte que leur pompe ne marchait plus. S’intéressent-ils a leur santé ?

Heureusement qu’à l’inverse, le bug n’a pas déclenché une injection importante d’insuline. On parlerait de morts, pas de blessés. Mais les garde-fous à ce sujet sont bien plus nombreux.

avatar ddrmysti | 

@Hasgarn

Mais non, tu as tout faux. Une personne qui reconnaît volontiers ne rien savoir sur le sujet te dis que tu es dans l’erreur, tu ne vas donc pas contredire cette personne, ça serait contraire au principe d’expertise de comptoirs dont se revendiquent tous les pseudo expert d’aujourd’hui qui veulent détenir la vérité tout en reconnaissant qu’ils n’ont pas la moindre notion sur le sujet !

avatar cecile_aelita | 

@ddrmysti

« Mais non, tu as tout faux. Une personne qui reconnaît volontiers ne rien savoir sur le sujet te dis que tu es dans l’erreur »

La phrase totalement exacte serait plutôt : « une personne qui reconnaît volontiers ne rien savoir sur un sujet dit à une autre personne qui n’y connaît pas plus sur le sujet, mais qui ne le reconnaît pas elle, qu’elle est dans l’erreur »

« ça serait contraire au principe d’expertise de comptoirs dont se revendiquent tous les pseudo expert d’aujourd’hui qui veulent détenir la vérité tout en reconnaissant qu’ils n’ont pas la moindre notion sur le sujet »

Les forums internet ne sont ni plus ni moins que les PMU 2.0! L’alcool en moins 😋.

avatar gwen | 

@cecile_aelita

"L’alcool en moins 😋."

Rien ne t’interdit de prendre un verre pendant que tu lis et écrit ici 😂

avatar cecile_aelita | 

@gwen

Pas faux 😂

avatar Hasgarn | 

@ddrmysti

Oui, je sais…
Mais bon, au moins, j’ai laissé une trace pour ceux qui ne connaissent pas, un contrepoint à son commentaire.

Je me fiche un peu qu’il change d’avis mais pas qu’il propage cet avis sans avoir reçu une contradiction un minimum éclairé.

Merci 😉

avatar xavierlc | 

Merci pour cette contribution qui décrit fort bien l'enjeu de discrétion.

J'ajoute que si l'acétonémie/acétonurie peut survenir relativement vite après que le patient se retrouve inulinoprive, d'une part les signes s'accumuleront et d'autre part il faudra quand même un certain temps avant que survienne le stade du coma acidocétosique. Une fois de plus, tout patient porteur d'une pompe a été au préalable hospitalisé afin d'être formé à cette éventualité, ainsi qu'aux façons d'y réagir.
La pompe émet de nombreuses alarmes avant de s'éteindre faute d'énergie. Un patient porteur de pompe s'y réfère typiquement des dizaines/centaines de fois par jour.

avatar Hasgarn | 

@xavierlc

Exact. Merci pour cette nouvelle contribution précise 👍👍

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